SOCIME
 

SOLICITUD DE MEMBRESÍA PARA ENFERMERA/TÉCNICO EN HEMODINÁMICA

INSTRUCCIONES:
Usted debe llenar el formulario y optar por cualquiera de nuestras 2 alternativas:
1.Envie por correo o mensajería, una carta con intención de pertenecer a SOCIME, 2 fotografías tamaño credencial,copia de constancias abajo descritas a la dirección de:
Camino a la presa #125 int. 3 "E" Colonia: Lomas de los Filtros c.p. 78219 San Luis Potosí S.L.P
Con atención a: Dr. Jose Luis Leiva Pons
2.Envie por correo electrónico los documentos escaneados a la siguiente dirección: infosocime@socime.com.mx
 
NO SE DARÁ TRAMITE A SOLICITUDES INCOMPLETAS
 
DATOS PERSONALES  
Nombre:
Apellido paterno:
Apellido materno:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento : / /
Correo Electrónico:
RFC:
CURP:

DOMICILIO PARTICULAR
Calle y No.:
Colonia:
Ciudad:
Estado:
C.P.:
Teléfono:
Fax:
Celular:

 
INSTITUCIÓN DONDE REALIZÓ SUS ESTUDIOS PROFESIONALES
(enviar fotocopia de Título o Diploma y Cédula Profesional)
Licenciatura: De a años
Especialidad (institución): De a años
Subespecialidad (institución): De a años
Maestria en:
  Institución:
Doctorado en:
  Institución:

 
POSGRADO
Curso Materia Institución
De
a
         
         
         
                   

 
CARGOS DOCENTES DESEMPEÑADOS
Nivel Académico Carrera/Especialidad Año
     
     
     
     

 
INSTITUCIÓN DONDE LABORA ACTUALMENTE
Nombre de la institución:
Calle y No.:
Colonia:
Ciudad:
Estado:
C.P.:
Teléfono:
Fax:
Correo Electrónico:

Antigüedad(años):

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Ha participado en alguna  conferencia o curso sobre Cardiología Intervencionista en el País o en el extranjero? En caso afirmativo, indique temas, nombres y fechas:

Cargos técnicos o administrativos no docentes:
Años de experiencia en hemodinámica:
Agrupaciones científicas a las que pertenece:

 
¿EN QUÉ DOMICILIO DESEA RECIBIR CORRESPONDENCIA?
Calle y No.:
Colonia:
Ciudad:
Estado:
C.P.:

Aprobación sujeta al Consejo Consultivo de SOCIME

No se llevará a cabo ningún trámite con documentos enviados por fax

Por favor escriba el código de seguridad
que aparece en la imagen: