SOCIME
 

SOLICITUD DE INGRESO

 
Fecha de Solicitud : / /

INSTRUCCIONES:
Favor de enviar una carta intención de pertenecer a SOCIME, 2 fotografías tamaño credencial, constancias y copias de registro escaneadas (si son enviadas por e-mail) abajo descritas a la dirección de:
Camino a la Presa # 215 int 3 "E" Colonía Lomas de los Filtros c.p. 78219 San Luis Potosí S.LP.
Con atención a: Dr. Jose Luis Leiva Pons
Otra alternativa es mandar los documentos escaneados a la siguiente direccion: infosocime@socime.com.mx

NO SE DARÁ TRAMITE A SOLICITUDES INCOMPLETAS
DATOS PERSONALES  
Nombre:
Apellido paterno:
Apellido materno:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento : / /

DOMICILIO PARTICULAR
Calle y no
Colonia:
Ciudad:
Estado:
C.p.:
Teléfono:
Fax:

Consultorio
Calle y no.
Colonia:
Ciudad:
Estado:
C.p.:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
Radio:
Clave:

INSTITUCION DONDE LABORA ACTUALMENTE
Nombre de la institución:
Calle y no.
Colonia:
Ciudad:
Estado:
C.p.:
Teléfono:
Fax:
E-mail:

Antigüedad(años):
Cargo actual:

FORMACION PROFESIONAL
(enviar fotocopia de Título o Diploma y Cédula Profesional)
Licenciatura: De a años
Especialidad (institución): De a años
Subespecialidad (institución): De a años
Maestria en:
Institución:
Doctorado en:
Institución:

(Favor de enviar fotocopia de universidad que acredita posgrado)

Cédula profesional de licenciatura:
Reg SSA:
Cédula profesional de especialidad:
Número de Certificación por el Consejo Mexicano de Cardiología
Fecha de última (re)certificación : / /
Número de Certificacion por el Consejo Mexicano de Cardiología Intervencionista
Fecha de última (re)certificación intervencionista : / /
RFC:
CURP:

ACTIVIDADES DOCENTES
Pregrado
Curso Materia Institución
De
a
Posgrado
Curso Materia Institución
De
a

EXPERIENCIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Institución:
(enviar bitácora de casos firmada por el director del laboratorio de intervencionismo)

DIFUSION DE TRABAJOS DE INVESTIGACION

Enviar los siguientes documentos a la solicitud:

  1. Lista y fotocopia de los articulos in extenso y resúmenes de trabajos libres que aparecen en revistas periódicas
    con difusión internacional o por lo menos en dos índices nacionales     En libros, enviar copia del frontispicio, página donde aparezca años de publicación, número de ISBN y donde se acredita a los autores.
  2. Patentes: Anotar nombre del invento, número de registro(enviar copias del mismo)

DIRECCION DE TESIS(RELACIONADAS A LA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA)
Nivel Académico Carrera/Especialidad Año

ENVIAR LISTA Y CONSTANCIAS DE:

  1. Conferencias impartidas sobre Cardiología Intervencionista Asistencia a cursos sobre Cardiología IntervencionistaDistinciones AcadémicasCargos administrativos y/o académicos desempeñados
  2. Sociedades médicas a las que pertenece

Trámite sujeto a recepción física de la documentación.
Aprobación sujeta al Consejo Consultivo de SOCIME

No se llevará a cabo ningún trámite con documentos enviados por fax

Por favor escriba el código de seguridad
que aparece en la imagen: